Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Akkoord met automatische incasso!
*Hierbij machtig ik LTVGouwenes om incasso-opdrachten naar de bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens halhuur.
 
Namen, e-mailadressen en KNLTB nummers spelers
*
 
Voorkeur 1
*
 
Voorkeur 2
*
 
Voorkeur 3
*
Opmerking